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關于印發《揭陽市基本醫療保險門診

特定病種管理辦法》的通知

揭市醫保規〔2021〕2號

各縣（市、區）人民政府（管委會），市直有關單位：

　　經市政府同意，現將《揭陽市基本醫療保險門診特定病種管理辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。

揭陽市醫療保障局

2021年4月21日

揭陽市基本醫療保險門診特定病種

管理辦法

第一章  總 則

　　第一條  為進一步完善多層次醫療保障體系，提高門診特定病種保障水平，減輕參保人員門診醫療費用負擔，根據廣東省醫療保障局《關于印發<廣東省基本醫療保險門診特定病種管理辦法>的通知》（粵醫保規〔2020〕4號）文件規定，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條  門診特定病種（以下簡稱門特）是指診斷明確、病情相對穩定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病。門特醫療費用由醫保統籌基金按規定支付。

　　第三條  我市城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）參保人員的門特保障適用本辦法。

　　第四條  各級醫療保障行政部門負責門特政策的實施，對定點醫藥機構進行監督檢查。各縣（市、區）醫保經辦機構負責門特的經辦管理服務工作，并協助醫療保障行政部門對定點醫藥機構開展監督檢查。

第二章  待遇保障

　　第五條 全市執行省統一的門特范圍，各病種名稱詳見附件。

　　第六條  門特不設起付線，政策范圍內支付比例按照住院標準執行。參保人選定的門特定點醫療機構為異地醫療機構的，需經醫保經辦機構進行轉外就醫備案，報銷比例按照已辦理異地轉診備案手續人員住院報銷比例執行；異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員門特報銷比例按照市內住院報銷比例執行。

　　第七條 門特實行月度支付限額（病種限額詳見附件），統籌基金支付金額計入參保人年度基本醫療保險最高支付限額。參保人同時患有多個病種的，月度支付限額按照定額標準最高的病種定額計算。月度支付限額當月有效，結余清零。

　　第八條  納入門特病種范圍的疾病治療用藥和診療項目必須與該疾病治療相符合，不相符合的藥品或診療項目費用不納入統籌基金支付范圍。參保人所發生的醫療費用經基本醫療保險支付后，其個人負擔的合規醫療費用按規定納入大病保險、補充醫療保險、醫療救助保障范圍。

第三章  管理服務

　　第九條 各級醫保經辦機構從符合衛生健康部門核準的診療科目及診療技術資質等條件的定點醫療機構中確定可開展相應門特診斷（病種認定）及治療的醫療機構，并報屬地醫療保障部門備案，名單統一由市醫保經辦機構向社會公布。

　　第十條 門特實施病種資格認定和定點就醫備案管理。參保人申請門特待遇應選擇具備相應門特病種服務資格的醫療機構辦理門特病種資格認定，醫療機構按照相應病種準入標準予以審核確認，并將相關審核確認信息上傳醫保信息系統備案，參保人應選定2家符合條件的定點醫療機構（和2家定點零售藥店）作為本人門特就診醫療機構（和外配處方藥店）并向醫保經辦機構進行備案。未按規定選定定點醫療機構及向醫保經辦部門備案的，統籌基金不予支付。既往已確診的參保人員，辦理病種資格認定的醫療機構可根據既往一年內化驗單、診斷書等予以審核確認。確認時間即為參保人門特病種待遇享受開始時間。

　　選定的醫療機構（和藥店）原則上一年內不變更，參保人員確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫療機構的，可向參保地醫保經辦機構申請辦理變更手續。

　　第十一條 門特準入標準和待遇享受有效期按省醫療保障部門規定執行。

　　第十二條  參保人在聯網的定點醫療機構就醫購藥（或憑選定的醫療機構外配處方、就醫憑證在本人選定的定點零售藥店配藥）實行即時結算，屬于個人支付部分的，由參保人與定點醫藥機構直接結算；屬于統籌基金支付部分的，由定點醫藥機構先予記賬，每月匯總后向醫保經辦機構申報結算。參保人在未聯網的定點醫藥機構就醫購藥的，發生的醫療費用由參保人先行墊付，再憑相關資料到參保地醫保經辦機構按規定報銷。

　　第十三條  定點醫療機構按照因病施治、合理用藥的原則，可根據病情需要將門特單次處方醫保用藥量延長到12周。

第四章  基金監管

　　第十四條  定點醫藥機構應嚴格執行政策和服務協議規定，不得通過串換藥品、串通病人偽造病歷和檢查資料等違規行為騙取醫保基金，構成犯罪的，將依法追究刑事責任。

　　定點醫療機構違規為參保人員辦理門特審核確認的，參保人員發生的相應門特費用，醫?；鸩挥柚Ц?，由定點醫療機構承擔。

　　定點醫藥機構應當按規定為患者建立并妥善保存電子病歷、在線電子處方、購藥記錄等信息，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監管。

　　第十五條  各級醫療保障部門應加強對門特的監督管理，改進監管方式，切實做好門特的日常管理和重點監測工作；加強門特與住院保障的銜接，推動合理診療和科學施治。

第五章  附則

　　第十六條  定點醫療機構開展門特病種待遇認定等經辦管理服務按《廣東省醫療保險門診特定病種業務經辦規程》執行。本辦法有效期內如遇法律、法規或有關政策調整變化的，從其規定。

　　第十七條  本辦法實施前已經享受門診特定病種待遇的參保人，可按本辦法規定的標準繼續享受待遇至2021年6月30日止。自2021年7月1日起按本辦法規定屬于設定有效期的病種，參保人必須重新辦理認定及備案手續方可繼續享受待遇；屬于長期有效的病種，不再重新辦理認證，長期享受待遇。原已享受門特待遇的參保人，本辦法實施時系統自動默認參保人當年度首次就診醫療機構為其選定的治療機構，參保人需要變更或增加就診醫療機構的，可直接到選定醫療機構辦理相關手續。

　　第十八條本辦法自2021年7月1日起實施，有效期5年。此前規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

附件：揭陽市基本醫療保險門診特定病種待遇標準及費用限額表