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為進一步完善我市醫療保險制度，提高門診特定病種保障水平，根據《關于廣東省基本醫療保險門診特定病種管理的指導意見》（粵勞社函〔2006〕1446號）、《關于印發<廣東省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法>的通知》（粵勞社〔2000〕304號）等有關文件的規定，結合本市實際，揭陽市人力資源和社會保障局起草了《揭陽市基本醫療保險門診特定病種管理辦法》，并請示市政府頒布施行。我局對該文進行認真研究，審核、修改，形成《揭陽市基本醫療保險門診特定病種管理辦法（征求意見稿）》。為充分聽取社會公眾的意見和建議，現向全市公開征求修改意見。

　　歡迎社會各界人士和有關單位提出修改意見，并于2017年1月20日前通過郵寄或者電子郵件的方式將意見反饋我局。

郵寄地址：揭陽市法制局法制科

郵政編碼：522000

收件人：林三輝 秦顏

傳真：0663-8768186

電子郵箱為：jyfz625＠126.com

揭陽市法制局

2017年1月10日

揭陽市基本醫療保險門診特定病種管理辦法

（征求意見稿）

第一條 為進一步完善本市基本醫療保險制度，提高保障水平，規范門診特定病種管理，根據國家、省有關規定，結合本市實際情況，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于參加本市基本醫療保險的參保人。

第三條 本辦法所稱門診特定病種是指診斷明確、治療周期長、醫療費用高，在門診治療的符合廣東省基本醫療保險“三大目錄”有關規定，基本醫療費用可由統籌基金支付的疾病。

第四條 以下疾?。ɑ蛑委燀椖浚┘{入本市基本醫療保險門診特定病種管理范圍：

（一）惡性腫瘤；

（二）腎臟等器官及組織移植術后（抗排斥治療）；

（三）造血干細胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）；

（四）慢性腎功能衰竭；

（五）心臟?。á蚣壖耙陨闲墓δ懿蝗?；

（六）腦血管病后遺癥；

（七）高血壓（Ⅱ級及以上）；

（八）糖尿?。?/span>

（九）精神系統疾??；

（十）強直性脊柱炎；

（十一）再生障礙性貧血；

（十二）珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）；

（十三）慢性病毒性肝炎；

（十四）類風濕關節炎；

（十五）慢性阻塞性肺?。?/span>

（十六）肝硬化（失代償期）；

（十七）系統性紅斑狼瘡；

（十八）癲癇；

（十九）帕金森??；

（二十）艾滋?。?/span>

（二十一）結核?。ɑ顒悠冢?/span>

（二十二）耐多藥肺結核；

（二十三）血友病。

第五條 門診特定病種的醫療費用報銷范圍，限于在本市基本醫療保險定點醫療機構發生的、用于治療通過認定病種的基本醫療費用。

以下特殊情況，可按規定報銷：

（一）常駐異地的參保人在約定的定點醫療機構就醫購藥的；

（二）精神類疾病患者在居住地的社區康復診所、慢性病防治站就醫購藥的；

（三）因定點醫療機構條件限制，經批準前往非定點醫療機構作檢查、治療的；

（四）腎臟等器官及組織移植術后服用抗排斥藥品，而定點醫療機構沒有相關藥品的。

第六條 參保人患有符合規定范圍特定病種的，可申請享受門診特定病種醫療待遇。其符合本辦法規定的門診基本醫療費用由統籌基金按規定給予報銷（具體報銷比例及年度支付限額見附表1）。同時患有多種門診特定病種疾病的，費用限額按最高的一種核定。

第七條 參保人患惡性腫瘤在門診放、化療；慢性腎功能衰竭在門診透析治療；腎臟等器官及組織移植術后在門診抗排斥治療；精神類疾病中的精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想型障礙（偏執型精神?。㈦p相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙等6種重性精神疾病門診治療的基本醫療費用，可按一個住院標準支付（就診醫療機構包括市外當地定點醫療機構），每三個月或半年結算一次。

重性精神疾病因病情需要異地就診（包括異地轉診、異地長期居?。┑模l生的基本醫療費用按本市內同級別醫療機構支付比例報銷。

第八條 已按惡性腫瘤門診放、化療；慢性腎功能衰竭透析治療；重性精神疾病項目享受門診特定病種待遇的參保人，不能同時享受惡性腫瘤門診康復治療、慢性腎功能衰竭非透析治療、一般性精神疾病門診特定病種待遇。

第九條 社會保險經辦機構在本市基本醫療保險定點醫療機構中確定門診特定病種鑒定機構（以下簡稱鑒定醫院）并簽訂服務協議，報同級人力資源和社會保障行政部門備案。鑒定醫院名單統一由市社會保險經辦機構向社會公布。

第十條 參保人申請享受門診特定病種待遇，須到鑒定醫院申請，由兩名相關專業的鑒定醫師（其中副主任醫師不少于1名；因條件限制，精神類和結核病可由1名相關專業的主治醫師）根據門診特定病種認定標準進行鑒定并簽名，經鑒定醫院醫務部門蓋章確認后，由參保人送到社會保險經辦機構辦理認定手續。

已辦理常駐異地的參保人申請享受門診特定病種待遇，可持常駐地二級及以上且為常駐地定點醫療機構診斷證明材料到參保地社保經辦機構辦理認定手續。

第十一條 申請門診特定病種認定需提供下列資料：

（一）《揭陽市基本醫療保險門診特定病種鑒定表》一式兩份；

（二）按特定病種鑒定的細化指標，提供符合鑒定條件的相關診療材料原件或復印件（復印件需加蓋醫院病案科或醫務科印章）；

（三）參保人社會保障卡或身份證復印件一張；

（四）近期一寸彩色照片兩張。

第十二條 社會保險經辦機構對符合條件的申請應在7個工作日內辦結認定手續，自辦結次日起參保人可享受門診特定病種待遇。

第十三條 門診特定病種認定標準由市人力資源和社會保障行政部門會同衛生和計劃生育部門另行規定。

第十四條 社會保險經辦機構要加強對鑒定醫院門診特定病種鑒定情況的監督、檢查和管理，定期對鑒定醫師的鑒定情況進行檢查，及時發現并糾正存在問題。

第十五條 社會保險經辦機構要建立復查（抽查）制度，每年對部分門診特定病種參保人進行抽查。不符合認定標準或一年內無對應病種用藥或診療記錄的，停止享受門診特定病種待遇。

第十六條 下列病種設定待遇享受有效期，有效期自辦妥備案手續次日起計算，艾滋病不超過36個月；結核?。ɑ顒悠冢┎怀^12個月；耐多藥肺結核不超過24個月。參保人待遇享受有效期滿后繼續享受相應待遇的，須重新辦理相關手續。

第十七條 參保人在本辦法執行前已認定可享受門診特定病種待遇的，已認定的特定病種無需重新申請認定。

第十八條 參保人經認定可享受門診特定病種待遇的，在聯網即時結算的定點醫療機構治療，發生的門診醫療費用由定點醫療機構記賬結算；屬于統籌基金支付的，由社會保險經辦機構與定點醫療機構結算。

第十九條 參保人在非聯網即時結算的定點醫療機構治療，發生的門診醫療費用由參保人先墊付，再憑發票原件、醫療費用總清單、診斷證明到社會保險經辦機構按規定報銷,每年的6月、12月底各結算一次。

第二十條 參保人在聯網即時結算的定點醫療機構所發生的門診特定病種醫療費用按月結算，由定點醫療機構于每月7日前（節假日順延）將上一月份記賬的醫療費用，向社會保險經辦機構申報。

第二十一條 鑒定醫院及治療機構為參保人提供病種鑒定、診療服務及治療機構醫療費用結算、鑒定醫師備案等具體辦法由社保經辦機構與醫療機構簽訂服務協議約定。

第二十二條 社會保險經辦機構要加強對門診特定病種認定及參保人記賬費用的檢查、審核、監督。

人力資源和社會保障行政部門根據社會保險法等相關法律法規的規定，對經辦機構和定點醫療機構執行門診特定病種政策、履行服務協議情況以及各項監管制度落實情況進行監督檢查。

發現違法違規行為的，應提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門；涉嫌犯罪的，移送公安機關。

第二十三條 本辦法自2017年 月 日起執行，有效期至2021年 月 日。執行前與本辦法規定不一致的，以本辦法為準。

附表.揭陽市基本醫療保險門診特定病種待遇標準及費用限額表