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揭陽市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法

（征求意見稿）

第一條  為進一步完善本市基本醫(yī)療保險制度，提高保障水平，規(guī)范門診特定病種管理，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際情況，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于參加本市基本醫(yī)療保險的參保人。

第三條  本辦法所稱門診特定病種是指診斷明確、治療周期長、醫(yī)療費用高，在門診治療的符合廣東省基本醫(yī)療保險“三大目錄”有關(guān)規(guī)定，基本醫(yī)療費用可由統(tǒng)籌基金支付的疾病。

第四條  以下疾病（或治療項目）納入本市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理范圍：

（一）惡性腫瘤；

（二）腎臟等器官及組織移植術(shù)后（抗排斥治療）；

（三）造血干細(xì)胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）；

（四）慢性腎功能衰竭；

（五）心臟病（Ⅱ級及以上心功能不全）；

（六）腦血管病后遺癥；

（七）高血壓（Ⅱ級及以上）；

（八）糖尿病；

（九）精神系統(tǒng)疾病；

（十）強直性脊柱炎；

（十一）再生障礙性貧血；

（十二）珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）；

（十三）慢性病毒性肝炎；

（十四）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；

（十五）慢性阻塞性肺病；

（十六）肝硬化（失代償期）；

（十七）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

（十八）癲癇；

（十九）帕金森病；

（二十）艾滋病；

（二十一）結(jié)核病（活動期）；

（二十二）耐多藥肺結(jié)核；

（二十三）血友病。

第五條  門診特定病種的醫(yī)療費用報銷范圍，限于在本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、用于治療通過認(rèn)定病種的基本醫(yī)療費用。

以下特殊情況，可按規(guī)定報銷：

（一）常駐異地的參保人在約定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥的；

（二）精神類疾病患者在居住地的社區(qū)康復(fù)診所、慢性病防治站就醫(yī)購藥的；

（三）因定點醫(yī)療機構(gòu)條件限制，經(jīng)批準(zhǔn)前往非定點醫(yī)療機構(gòu)作檢查、治療的；

（四）腎臟等器官及組織移植術(shù)后服用抗排斥藥品，而定點醫(yī)療機構(gòu)沒有相關(guān)藥品的。

第六條  參保人患有符合規(guī)定范圍特定病種的，可申請享受門診特定病種醫(yī)療待遇。其符合本辦法規(guī)定的門診基本醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定給予報銷（具體報銷比例及年度支付限額見附表1）。同時患有多種門診特定病種疾病的，費用限額按最高的一種核定。

第七條  參保人患惡性腫瘤在門診放、化療；慢性腎功能衰竭在門診透析治療；腎臟等器官及組織移植術(shù)后在門診抗排斥治療；精神類疾病中的精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想型障礙（偏執(zhí)型精神病）、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾病門診治療的基本醫(yī)療費用，可按一個住院標(biāo)準(zhǔn)支付（就診醫(yī)療機構(gòu)包括市外當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)），每三個月或半年結(jié)算一次。

重性精神疾病因病情需要異地就診（包括異地轉(zhuǎn)診、異地長期居住）的，發(fā)生的基本醫(yī)療費用按本市內(nèi)同級別醫(yī)療機構(gòu)支付比例報銷。

第八條  已按惡性腫瘤門診放、化療；慢性腎功能衰竭透析治療；重性精神疾病項目享受門診特定病種待遇的參保人，不能同時享受惡性腫瘤門診康復(fù)治療、慢性腎功能衰竭非透析治療、一般性精神疾病門診特定病種待遇。

第九條  社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中確定門診特定病種鑒定機構(gòu)（以下簡稱鑒定醫(yī)院）并簽訂服務(wù)協(xié)議，報同級人力資源和社會保障行政部門備案。鑒定醫(yī)院名單統(tǒng)一由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)向社會公布。

第十條  參保人申請享受門診特定病種待遇，須到鑒定醫(yī)院申請，由兩名相關(guān)專業(yè)的鑒定醫(yī)師（其中副主任醫(yī)師不少于1名；因條件限制，精神類和結(jié)核病可由1名相關(guān)專業(yè)的主治醫(yī)師）根據(jù)門診特定病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進行鑒定并簽名，經(jīng)鑒定醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門蓋章確認(rèn)后，由參保人送到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理認(rèn)定手續(xù)。

已辦理常駐異地的參保人申請享受門診特定病種待遇，可持常駐地二級及以上且為常駐地定點醫(yī)療機構(gòu)診斷證明材料到參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理認(rèn)定手續(xù)。

第十一條  申請門診特定病種認(rèn)定需提供下列資料：

（一）《揭陽市基本醫(yī)療保險門診特定病種鑒定表》一式兩份；

（二）按特定病種鑒定的細(xì)化指標(biāo)，提供符合鑒定條件的相關(guān)診療材料原件或復(fù)印件（復(fù)印件需加蓋醫(yī)院病案科或醫(yī)務(wù)科印章）；

（三）參保人社會保障卡或身份證復(fù)印件一張；

（四）近期一寸彩色照片兩張。

第十二條  社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對符合條件的申請應(yīng)在7個工作日內(nèi)辦結(jié)認(rèn)定手續(xù)，自辦結(jié)次日起參保人可享受門診特定病種待遇。

第十三條  門診特定病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會保障行政部門會同衛(wèi)生和計劃生育部門另行規(guī)定。

第十四條  社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對鑒定醫(yī)院門診特定病種鑒定情況的監(jiān)督、檢查和管理，定期對鑒定醫(yī)師的鑒定情況進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)并糾正存在問題。

第十五條  社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立復(fù)查（抽查）制度，每年對部分門診特定病種參保人進行抽查。不符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)或一年內(nèi)無對應(yīng)病種用藥或診療記錄的，停止享受門診特定病種待遇。

第十六條  下列病種設(shè)定待遇享受有效期，有效期自辦妥備案手續(xù)次日起計算，艾滋病不超過36個月；結(jié)核病（活動期）不超過12個月；耐多藥肺結(jié)核不超過24個月。參保人待遇享受有效期滿后繼續(xù)享受相應(yīng)待遇的，須重新辦理相關(guān)手續(xù)。

第十七條  參保人在本辦法執(zhí)行前已認(rèn)定可享受門診特定病種待遇的，已認(rèn)定的特定病種無需重新申請認(rèn)定。

第十八條  參保人經(jīng)認(rèn)定可享受門診特定病種待遇的，在聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)治療，發(fā)生的門診醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)記賬結(jié)算；屬于統(tǒng)籌基金支付的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

第十九條  參保人在非聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)治療，發(fā)生的門診醫(yī)療費用由參保人先墊付，再憑發(fā)票原件、醫(yī)療費用總清單、診斷證明到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷,每年的6月、12月底各結(jié)算一次。

第二十條  參保人在聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的門診特定病種醫(yī)療費用按月結(jié)算，由定點醫(yī)療機構(gòu)于每月7日前（節(jié)假日順延）將上一月份記賬的醫(yī)療費用，向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報。

第二十一條  鑒定醫(yī)院及治療機構(gòu)為參保人提供病種鑒定、診療服務(wù)及治療機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算、鑒定醫(yī)師備案等具體辦法由社保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議約定。

第二十二條  社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對門診特定病種認(rèn)定及參保人記賬費用的檢查、審核、監(jiān)督。

人力資源和社會保障行政部門根據(jù)社會保險法等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行門診特定病種政策、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項監(jiān)管制度落實情況進行監(jiān)督檢查。

發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應(yīng)提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門；涉嫌犯罪的，移送公安機關(guān)。

第二十三條  本辦法自2017年 月 日起執(zhí)行，有效期至2021年 月 日。執(zhí)行前與本辦法規(guī)定不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

     附表.揭陽市基本醫(yī)療保險門診特定病種待遇標(biāo)準(zhǔn)及費用限額表