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為貫徹黨的十九大關(guān)于“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度”的決策部署，落實(shí)2019年《政府工作報(bào)告》任務(wù)要求，按照《國(guó)家醫(yī)保局 國(guó)家財(cái)政部關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號(hào)）和《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2019〕23號(hào)）要求，結(jié)合本市實(shí)際，揭陽(yáng)市醫(yī)療保障局?jǐn)M訂《揭陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整方案（征求意見(jiàn)稿）》。為充分聽(tīng)取社會(huì)公眾的意見(jiàn)和建議，現(xiàn)向全市公開(kāi)征求修改意見(jiàn)。

歡迎社會(huì)各界人士和有關(guān)單位提出修改意見(jiàn)，并于2019年8月19日前通過(guò)郵寄或者電子郵件的方式將意見(jiàn)反饋我局。

附件：1.國(guó)家醫(yī)保局 國(guó)家財(cái)政部關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號(hào)）

2.廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知（粵醫(yī)保發(fā)〔2019〕23號(hào)）

郵寄地址：揭陽(yáng)市醫(yī)療保障局保險(xiǎn)和救助科

郵政編碼：522000

收件人：吳漫青 洪偉河

傳真：0663-8256093

電子郵箱為：jyybywz＠163.com

揭陽(yáng)市醫(yī)療保障局  

                                      2019年8月13日

揭陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整方案

(征求意見(jiàn)稿)

為貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障局、財(cái)政部有關(guān)基本醫(yī)療保障文件精神，進(jìn)一步加強(qiáng)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，結(jié)合我市實(shí)際，制訂如下調(diào)整方案。

一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)及待遇標(biāo)準(zhǔn)

（一）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)每人每年按250元標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。

（二）住院起付標(biāo)準(zhǔn)

1. 本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院200元，二級(jí)醫(yī)院300元，三級(jí)醫(yī)院400元。

2. 市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（即屬當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下同）住院的起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院300元，二級(jí)醫(yī)院400元，三級(jí)醫(yī)院600元。

（三）住院報(bào)銷(xiāo)比例

1. 本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報(bào)銷(xiāo)比例分別為：一級(jí)醫(yī)院90%，二級(jí)醫(yī)院80%，三級(jí)醫(yī)院70%（縣域三級(jí)醫(yī)院75%）。

2. 市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報(bào)銷(xiāo)比例分別為：一級(jí)醫(yī)院80%，二級(jí)醫(yī)院70%，三級(jí)醫(yī)院60%。

3. 參保人在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外非當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其醫(yī)療費(fèi)用不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍（因急診、急救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按揭府辦〔2011〕74號(hào)文規(guī)定執(zhí)行）。

4. 對(duì)特殊病種（只限確診為惡性腫瘤、身體器官功能不全達(dá)到血液或腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)重疾病、器官移植及器官移植后抗排斥治療）的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)給予傾斜，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報(bào)銷(xiāo)比例分別為：一級(jí)醫(yī)院90%、二級(jí)醫(yī)院85%、三級(jí)醫(yī)院80%；在省內(nèi)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報(bào)銷(xiāo)比例分別為：一級(jí)醫(yī)院85%、二級(jí)醫(yī)院75%、三級(jí)醫(yī)院70%；在省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的統(tǒng)一按(三)之2項(xiàng)規(guī)定報(bào)銷(xiāo)比例報(bào)銷(xiāo)。

（四）住院報(bào)銷(xiāo)限額

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金每人年累計(jì)實(shí)際支付限額30萬(wàn)元，限額內(nèi)個(gè)人自付及超限額部分的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)按大病保險(xiǎn)制度執(zhí)行。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)

（一）住院起付標(biāo)準(zhǔn)

1. 本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院200元，二級(jí)醫(yī)院300元，三級(jí)醫(yī)院400元。

2. 市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院300元，二級(jí)醫(yī)院400元，三級(jí)醫(yī)院600元。

（二）住院統(tǒng)籌基金支付比例

1. 參保職工（包括在職、退休，下同）在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付比例為90%。

2. 參保職工在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付比例為80%。

3. 參保職工在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及市外非當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其醫(yī)療費(fèi)用不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍（因急診、急救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按揭府〔2017〕61號(hào)文規(guī)定執(zhí)行）。

4. 對(duì)特殊病種（只限確診為惡性腫瘤、身體器官功能不全達(dá)到血液或腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)重疾病、器官移植及器官移植后抗排斥治療）的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)給予傾斜，參保職工在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報(bào)銷(xiāo)比例統(tǒng)一為95%，在省內(nèi)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報(bào)銷(xiāo)比例統(tǒng)一為85%；在省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的統(tǒng)一按（二）之2項(xiàng)規(guī)定報(bào)銷(xiāo)比例報(bào)銷(xiāo)。

（三）住院統(tǒng)籌基金支付限額

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金每人年累計(jì)實(shí)際支付限額30萬(wàn)元，限額內(nèi)個(gè)人自付及超限額部分的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)按大病保險(xiǎn)制度執(zhí)行。

三、大病保險(xiǎn)制度

參保人在保險(xiǎn)期間超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付待遇后，個(gè)人年度累計(jì)自付的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用（包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額內(nèi)應(yīng)由個(gè)人支付的住院費(fèi)用、超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額的住院費(fèi)用，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“自付費(fèi)用”）超過(guò)1萬(wàn)元以上的，由承保機(jī)構(gòu)按以下標(biāo)準(zhǔn)賠付：

（一）城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)參保人，自付費(fèi)用年度累計(jì)超過(guò)1萬(wàn)元以上部分，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，由承保機(jī)構(gòu)按65%比例賠付；在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，由承保機(jī)構(gòu)按60%比例賠付，年度累計(jì)賠付限額為25萬(wàn)元。

（二）城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)參保人，自付費(fèi)用年度累計(jì)超過(guò)1萬(wàn)元以上部分，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，由承保機(jī)構(gòu)按90%比例賠付；在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，由承保機(jī)構(gòu)按85%比例賠付，年度累計(jì)賠付限額為40萬(wàn)元。

四、困難群眾醫(yī)療保障待遇

按照《揭陽(yáng)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)揭陽(yáng)市加強(qiáng)困難群眾醫(yī)療保障工作實(shí)施方案的通知》（揭府辦〔2018〕20號(hào)）執(zhí)行

五、實(shí)施時(shí)間

本方案從 2020 年1月1日起實(shí)施。