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各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局，市衛(wèi)生健康局直屬各醫(yī)療機構(gòu)，市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心：

    為深化醫(yī)保支付方式改革，支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，更好地滿足參保人員對中醫(yī)特色療法的需求，減輕就醫(yī)負擔(dān)，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》（中發(fā)〔2019〕43號）、《國家醫(yī)療保障局 國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保函〔2021〕229號）、《廣東省醫(yī)療保障局印發(fā)<廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于開展醫(yī)保支付改革促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見>的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕43號）、《中共揭陽市委 揭陽市人民政府印發(fā)<揭陽市促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展實施方案>的通知》（揭委發(fā)〔2020〕12號）等文件精神，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就做好揭陽市中醫(yī)日間病房醫(yī)保結(jié)算有關(guān)工作通知如下：

    一、總體要求

    堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大和二十屆三中全會精神，落實國家、省關(guān)于支持中醫(yī)藥發(fā)展的政策要求，積極發(fā)揮中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢，促進中醫(yī)適宜技術(shù)的推廣與應(yīng)用，優(yōu)化診療服務(wù)流程，更好滿足人民群眾對中醫(yī)藥服務(wù)的需求，在符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)開展中醫(yī)日間病房醫(yī)保結(jié)算工作，采取“先行先試、逐步推開”原則，逐步形成規(guī)范科學(xué)的管理制度和醫(yī)保支付機制。

    二、中醫(yī)日間病房定義

    中醫(yī)日間病房是一種新型的醫(yī)療模式，即指符合住院條件，以中醫(yī)適宜技術(shù)和中藥藥物治療為主，且在非治療期間不需住院持續(xù)觀察的患者，在當(dāng)日治療結(jié)束后，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)允許回家的治療模式，為患者提供“隨治隨走”的便捷化中醫(yī)藥診療。

    三、定點醫(yī)療機構(gòu)條件和范圍

    （一）定點醫(yī)療機構(gòu)條件。承擔(dān)中醫(yī)日間病房診療業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門批準的具備中醫(yī)住院診療條件的定點醫(yī)療機構(gòu)，并應(yīng)具備獨立住院病區(qū)、針灸治療、中醫(yī)骨科治療等相關(guān)診療場所和相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師、護理人員，應(yīng)配套相應(yīng)中醫(yī)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備。

    （二）定點醫(yī)療機構(gòu)范圍。按照“先行先試、逐步推開”原則，優(yōu)先在我市二級及以上定點綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院開展中醫(yī)日間病房醫(yī)保結(jié)算試點，試點定點醫(yī)療機構(gòu)共30家，詳見《2024年揭陽市中醫(yī)日間病房醫(yī)保結(jié)算試點單位》（附件1）。試點結(jié)束后，我市將視試點實施情況逐步推開擴大醫(yī)療機構(gòu)范圍。

    （三）試點時間。試點時間從2024年11月1日至2025年10月31日止，時間一年。

    四、中醫(yī)日間病房按病種分值付費

    （一）病種范圍。按照臨床路徑清晰、診療規(guī)范明確、診療技術(shù)成熟、醫(yī)療質(zhì)量可控、醫(yī)療安全可保障的原則，參考《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<廣東省基本醫(yī)療保險中醫(yī)優(yōu)勢住院病種分值庫>的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕44號）收錄的中醫(yī)優(yōu)勢住院病種目錄范圍，并結(jié)合我市實際，從中遴選部分適宜我市開展病種作為我市中醫(yī)日間病房病種，共86個，詳見《揭陽市按病種分值付費（DIP）中醫(yī)日間病房病種分值庫》（附件2）。

    （二）參保人員進行中醫(yī)日間病房病種治療，參照普通住院結(jié)算，需辦理入院、出院手續(xù)，期間發(fā)生的與本次治療相關(guān)的輔助檢查費用一并納入結(jié)算。參保人住院期間不得收取床位費、護理費，期間發(fā)生的與本次治療相關(guān)的輔助檢查費用一并納入該次費用結(jié)算。入院前發(fā)生的治療費用以及檢查檢驗費用，不得納入中醫(yī)日間病房病種結(jié)算。

    （三）醫(yī)保結(jié)算清單結(jié)算方式為“中醫(yī)日間病房61”。醫(yī)保結(jié)算清單的出院中醫(yī)主要診斷、西醫(yī)主要診斷同時符合《揭陽市按病種分值付費（DIP）中醫(yī)日間病房病種分值庫》的中醫(yī)診斷名稱、中醫(yī)診斷編碼及西醫(yī)診斷名稱、西醫(yī)診斷編碼。

    （四）按照“非必須、不實施”的原則，在一個結(jié)算周期內(nèi)，中醫(yī)綜合治療費用(指中藥飲片費、中成藥費以及治療費用中的中醫(yī)及民族醫(yī)診療類項目費用之和)占住院綜合治療費用(指治療費、手術(shù)費、西藥費、中藥飲片費、中成藥費之和)的比例≥70%。費用數(shù)據(jù)以醫(yī)保結(jié)算清單及定點醫(yī)療機構(gòu)申報費用明細數(shù)據(jù)為準，中醫(yī)及民族醫(yī)診療類項目以我市醫(yī)療服務(wù)價格標準為準。

    （五）病人在中醫(yī)日間病房期間，確因病情需要轉(zhuǎn)普通住院治療的，所發(fā)生的醫(yī)療費用一并納入普通住院進行結(jié)算。同一參保人，同一病種一個自然年度內(nèi)中醫(yī)日間病房醫(yī)保結(jié)算不得超過兩次。日間病房療程結(jié)束后患者30日內(nèi)同病復(fù)發(fā)的，可視病情進行住院治療，不得再次開展中醫(yī)日間病房病種結(jié)算。

    （六）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提取相關(guān)費用明細進行計算，對中醫(yī)綜合治療費用占比≥70%的病例，按照要求上傳結(jié)算清單。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一對結(jié)算方式為“中醫(yī)日間病房61”的病例進行復(fù)核，復(fù)核通過的按中醫(yī)日間病房病種賦予分值，復(fù)核不通過的按該病種分值*0.8賦予分值。

    五、嚴格就醫(yī)管理

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格按照醫(yī)保基金管理使用規(guī)定，因病施治、合理治療，規(guī)范中醫(yī)治療行為，提升中醫(yī)服務(wù)能力。 

    （一）把握入院標準。根據(jù)臨床表現(xiàn)，嚴格把握入院標準，明確中醫(yī)診斷，及對應(yīng)的西醫(yī)診斷。收治病種要以主要診斷為依據(jù)，以主要診斷為依據(jù),要有具體的檢查檢驗、影像、患者主訴和體征檢查等材料佐證,嚴格掌握收治標準,在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上,提供合理醫(yī)療。

    （二）規(guī)范住院治療。醫(yī)療機構(gòu)要加強醫(yī)療質(zhì)量管理，制定工作流程，建立管理制度，完善醫(yī)療設(shè)施及人員配備，規(guī)范病歷記錄等工作。參照《廣東省基本醫(yī)療保險中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑》，按照中醫(yī)藥服務(wù)特點，根據(jù)病情采取相應(yīng)的中醫(yī)辨病辨證治療、中西醫(yī)結(jié)合治療，在保證醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)上，選擇中醫(yī)適宜技術(shù)進行診療，達到療效最佳臨床治愈效果。

    （三）嚴格療效判定。按照中醫(yī)藥服務(wù)特點施治，參照西醫(yī)治療綜合評價療效指標，制定出院療效判定標準，細化療效評判指標。病人出院后，要開展中醫(yī)效果測評或回訪，客觀公正評判治療是否有效，保證中醫(yī)治療服務(wù)質(zhì)量。

    六、工作要求

   （一）高度重視，積極推進。推進中醫(yī)日間病房醫(yī)保結(jié)算工作是貫徹落實黨中央國務(wù)院和省委省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的工作部署，是深化醫(yī)保支付方式改革，促進中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮，進一步減輕參保群眾就醫(yī)負擔(dān)的重要措施，各地各單位要提高認識，強化部門協(xié)同，確保將此惠民、便民政策落實到位。

    （二）加強監(jiān)管，規(guī)范診療。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門要加強協(xié)議管理，做好政策宣傳和指導(dǎo)，加強醫(yī)保基金使用監(jiān)管。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，規(guī)范診療行為和技術(shù)規(guī)范，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

    （三）強化宣傳，促進成效。各試點單位要加強中醫(yī)藥特色診療技術(shù)和方法的宣傳及推廣力度，提高群眾知曉率，積極營造群眾信中醫(yī)、用中醫(yī)的良好社會氛圍。要及時總結(jié)并大力宣傳中醫(yī)藥醫(yī)保支付方式改革在發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、保障臨床療效、減輕群眾負擔(dān)、規(guī)范診療行為、促進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和提高醫(yī)保基金使用效率等方面的成效，爭取各方理解和支持。

附件：1.揭陽市中醫(yī)日間病房病種醫(yī)保結(jié)算試點單位名單

      2.揭陽市按病種分值付費（DIP）中醫(yī)日間病房病種分值庫

揭陽市醫(yī)療保障局         揭陽市衛(wèi)生健康局    

2024年9月4日     

揭陽市醫(yī)療保障局 揭陽市衛(wèi)生健康局關(guān)于做好揭陽市中醫(yī)日間病房醫(yī)保結(jié)算有關(guān)工作的通知.pdf

附件1：揭陽市中醫(yī)日間病房病種醫(yī)保結(jié)算試點單位名單.xlsx

附件2：揭陽市按病種分值付費（DIP）中醫(yī)日間病房病種分值庫.xlsx