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　　2022年7月31日，揭陽市人民政府印發(fā)了《揭陽市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)揭陽市職工基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》（揭府規(guī)〔2022〕6號，以下簡稱《實施辦法》）。現(xiàn)將《實施辦法》相關(guān)政策要點解讀如下：

　　一、《實施辦法》出臺的背景

　　（一）2021年12月，《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）要求各地市要完善門診保障機制、改進個人賬戶，并于7月1日起實施。

　　（二）2022年2月，廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號），要求2022年底前各地市要逐步規(guī)范職工基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)、繳費率、繳費年限等籌資政策，2023年底前不符合國家和省醫(yī)保待遇清單要求的制度政策要全部清零。

　　（三）2017年揭陽市人民政府印發(fā)的《揭陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》（揭府〔2017〕61號）將于2022年9月30日到期，應(yīng)當(dāng)重新制定。

　　二、《實施辦法》的主要內(nèi)容

　　《實施辦法》共九章五十四條。主要包括總則、基本醫(yī)療保險費的籌集、保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、統(tǒng)籌基金和個人賬戶、基本醫(yī)療保險待遇、職工大病保險制度、經(jīng)辦服務(wù)和費用結(jié)算、基金管理和監(jiān)督、附則九方面內(nèi)容。

　　三、《實施辦法》的主要特點

　　（一）完善靈活就業(yè)人員參保政策。

　　1.明確靈活就業(yè)人員的覆蓋范圍。靈活就業(yè)人員是指在法定勞動年齡內(nèi)的本市行政轄區(qū)內(nèi)無雇工的個體工商戶；未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員；依托電子商務(wù)、網(wǎng)絡(luò)約車、網(wǎng)絡(luò)送餐、快遞物流等新業(yè)態(tài)平臺實現(xiàn)就業(yè)，且未與新業(yè)態(tài)平臺企業(yè)建立勞動關(guān)系的新型就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員；國家和省規(guī)定的其他靈活就業(yè)人員。

　　2.規(guī)定靈活就業(yè)人員的繳費基數(shù)和繳費費率。

　　靈活就業(yè)人員以個人申報（按月）的工資收入作為繳費基數(shù)，其保險費由個人全額繳納，繳費費率為8%（設(shè)個人賬戶2%）。

　　3.設(shè)定待遇享受等待期6個月。靈活就業(yè)人員初次參加基本醫(yī)療保險的，自在本市辦理參保繳費之月起，6個月后享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　（二）明確職工繳費基數(shù)的上下限。根據(jù)省待遇清單要求，明確職工及靈活就業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險費的月工資基數(shù)的上限和下限。上限為不超本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的300%；下限為不低于本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的60%。

　　（三）調(diào)整職工累計繳費年限。我市職工基本醫(yī)療保險一直執(zhí)行15年的最低繳費年限制度，參保人達到法定退休年齡，且符合醫(yī)保繳費年限滿15年條件的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，享受基本醫(yī)療保險退休待遇。《實施辦法》根據(jù)省待遇清單要求，自7月1日起我市采取逐年調(diào)整繳費年限方式。至2030年1月1日符合省規(guī)定的男職工30年，女職工25年。我市職工參保人退休時繳納基本醫(yī)保費的年限：

　　2022年7月1日起，男17年，女17年。

　　2023年1月1日起，男18年，女18年。

　　2024年1月1日起，男20年，女20年。

　　2025年1月1日起，男22年，女22年。

　　2026年1月1日起，男24年，女24年。

　　2027年1月1日起，男26年，女25年。

　　2028年1月1日起，男28年，女25年。

　　2029年1月1日起，男29年，女25年。

　　2030年1月1日起，男30年，女25年。

　　參保人員達到法定退休年齡，繳費未達到規(guī)定年限的，用人單位或參保人員可以選擇按月繳費或一次性繳費至規(guī)定年限或者申請終止其職工基本醫(yī)療保險關(guān)系。繳費達規(guī)定年限后，享受基本醫(yī)療保險退休待遇。

　　（四）建立門診共濟保障機制

　　1.改革個人賬戶。對個人賬戶的劃入結(jié)構(gòu)進行了調(diào)整。在職職工個人繳費部分（參保繳費月基數(shù)的2%）全部劃入個人賬戶，用人單位繳納費用不再劃入個人賬戶，退休人員個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為2021年我市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%，即103元。通過對醫(yī)保個人賬戶和統(tǒng)籌基金的資金結(jié)構(gòu)調(diào)整，置換出部分資金用于“門診共濟”，使得醫(yī)保個人賬戶擁有互助共濟的功能，個人賬戶沒有，個人賬戶的積累仍歸個人使用。

　　2.擴大并規(guī)范個人賬戶使用范圍。醫(yī)保個人賬戶可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用；在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用；配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個人繳費；參保人員本人退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用；在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人負擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用及其他符合國家、省規(guī)定的費用。

　　3.建立普通門診制度。

　　（1）支付限額：普通門診不設(shè)起付線，2022年度每人年最高支付限額700元（因上半年在職職工個人賬戶單位繳費部分已劃入資金），2023年1月1日起最高支付限額提高至1400元。參保人門診就醫(yī)同一天統(tǒng)籌基金最高支付限額為140元（含一般診療費統(tǒng)籌基金支付），其余部分由參保人自付。限額在當(dāng)年度使用，不能結(jié)轉(zhuǎn)下一年度，不能轉(zhuǎn)讓他人使用。

　　（2）支付比例：年度最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按比例支付。其中一般診療費統(tǒng)籌基金支付70%，個人支付30%；除一般診療費外的基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例為：三級醫(yī)院就診在職人員支付比例60%，退休人員支付比例65%；二級醫(yī)院就診在職人員支付比例70%，退休人員支付比例75%；基層醫(yī)療機構(gòu)就診在職人員支付比例80%，退休人員支付比例85%。

　　（3）門診就醫(yī)：參保人可在市內(nèi)選擇2家定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人的門診定點機構(gòu)。長期異地就醫(yī)人員選擇1家當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)，作為本人異地門診就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)。選定服務(wù)可通過線上渠道，也可到定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理。

　　（五）細化保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法。

　　1.職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險關(guān)系可相互轉(zhuǎn)接。參保人員已連續(xù)2年（含）以上參加我省基本醫(yī)療保險，因就業(yè)等個人狀態(tài)變化在居民醫(yī)保和職工醫(yī)保間切換參保關(guān)系，中斷繳費3個月以內(nèi)的，辦理補繳手續(xù)后，當(dāng)月即可享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。中斷繳費3個月以上的，待遇享受等待期為6個月。

　　2.職工參保人在本省其他地市轉(zhuǎn)入本市就業(yè)的，醫(yī)保關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，實際繳費年限累計計算。在轉(zhuǎn)移接續(xù)前中斷繳費3個月（含）以內(nèi)的，可按規(guī)定辦理中斷繳費期間的職工醫(yī)保費補繳手續(xù)，繳費當(dāng)月即可享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。中斷繳費3個月以上的，待遇享受等待期為6個月。

　　3.從外市轉(zhuǎn)入本市的參保人員達到法定退休年齡時，需滿足累計繳費不低于本市規(guī)定的繳費年限（市外實際繳費年限可合并累計）且在本市的實際繳費年限不低于10年的兩個條件，才可以享受醫(yī)保退休待遇。