經市人民政府同意，2023年4月21日，市醫療保障局會同市財政局、市衛生健康局印發了《揭陽市醫療保障局 揭陽市財政局 揭陽市衛生健康局關于印發<揭陽市基本醫療保險醫療費用結算辦法>的通知》（揭市醫保規〔2023〕2號，以下簡稱《結算辦法》），現將《結算辦法》解讀如下：
一、文件制訂背景
2020年7月9日印發的《揭陽市基本醫療保險醫療費用結算辦法（試行）》（揭醫保〔2020〕39號）文件已于2022年12月31日過期，為全面深化醫保支付方式改革，推進我市按病種分值付費（DIP）支付改革工作，需重新出臺基本醫療保險醫療費用結算辦法，推動醫療服務的精細化管理，切實維護基本醫療保險參保人的基本醫療權益，保障基本醫療保險基金平穩運行。
二、文件制訂依據
1.《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）
2.《國家醫療保障局辦公室關于印發國家醫療保障按病種分值付費(DIP)技術規范和DIP病種目錄庫(1.0版)的通知》(醫保辦發〔2020〕50號)
3.《廣東省醫療保障局轉發國家醫療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（粵醫保發〔2021〕54號)
4.《廣東省醫療保障局關于印發廣東省按病種分值付費(DIP)醫療保障經辦管理規程(試行)的通知》(粵醫保規〔2023〕1號)
5.《廣東省醫療保障局關于印發廣東省醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法的通知》（粵醫保規〔2021〕1號）
6.《廣東省醫療保障局 廣東省工業和信息化廳廣東省衛生健康委員會 廣東省藥品監督管理局印發關于推動藥品集中帶量采購工作常態化制度化開展實施方案的通知》（粵醫保規〔2022〕5號）
7.《廣東省基本醫療保險按病種分值付費工作指南》
三、主要內容
《結算辦法》共六章五十六條，包含總則、按病種分值付費（DIP）結算、其他結算方式、結算管理、監督管理、附則等章節。
第一章總則，主要包含制定的目的及依據、適用范圍、基本原則、部門責任等方面內容。
第二章按病種分值付費（DIP）結算，主要包含病種分值的概念、年度可分配資金、定點醫療機構系數、月預結算、年度清算等方面內容。
第三章其他結算方式，主要包含門診、門特等其他結算方式。
第四章結算管理，主要包含數據上傳要求、特殊情況處理、服務質量保證金、扣罰制度等方面的內容。
第五章監督管理，主要包含醫療機構監督管理責任、醫保經辦機構監督管理責任、醫保及衛生行政部門監督管理責任等方面的內容。
第六章附則，主要包含名詞解釋、特殊事項要求、執行期限等方面的內容。
四、新舊《結算辦法》差異
（一）下調區域調節金，明確區域調節金用途。
根據我市醫保基金結余情況及測算情況，并參照周邊地市比例，新的《結算辦法》將區域調節金由從原來的按當年度基本醫療保險統籌基金收入總額的8%下調為4%，并明確了區域調節金的用途：區域調節金主要用于年度清算時合理超支費用分擔，當年度未使用的區域調節金，滾存計入下一年度區域調節金合并使用。
（二）提高年度可分配資金總額。
根據基金結余情況，經測算并結合我市實際，新的《結算辦法》將住院記賬費用總額未達到年度可分配資金總額的，由原按住院記賬費用總額的103%作為年度可分配資金總額提高至110%。此項調整可提高年度可分配資金總額，提高基金使用效率。
（三）明確病種及病種分值的確定方式。
將本市統籌區域內一定時期出院病例，以國家統一醫保版編碼為基礎，通過疾病主要診斷及治療方式進行聚類后確定核心病種、綜合病種、基層病種、中醫優勢病種。病種分值采用平均數法確定，即將本市統籌區域內平均住院醫療總費用（簡稱全病種次均住院醫療總費用）作為基準，設為1000分，各病種基礎分值=（各病種次均住院醫療總費用/全病種次均住院醫療總費用）*1000。
（四）進一步擴大病種范圍。
新的《結算辦法》將日間手術、基層病種、中醫優勢病種均納入結算范圍，明確相關細則，進一步擴大病種范圍，促進醫療機構日間手術發展，促進分級診療，促進中醫藥高質量發展，推進醫療機構高質量發展。
（五）明確醫療機構系數組成及計算規則。
新的《結算辦法》綜合考慮定點醫療機構級別、功能定位、醫療水平、專科特色、病種結構等因素，明確醫療機構系數組成及計算規則，統籌兼顧定點醫療機構功能定位，激勵引導醫療機構良性發展。
醫療機構系數由基本權重系數、考核權重系數（加成系數和扣減系數）組成，加成系數有病例組合指數（CMI）、老年人住院人次占比、兒童住院人次占比、高水平醫院、重點專科等指標，扣減系數有年度內醫保結算清單診斷和手術編碼準確率、診療規范情況、完成集采情況等指標。
（六）建立周轉金和藥品耗材集采預付款制度。
原《結算辦法》中藥品耗材集采預付款包含在周轉金中，沒有單獨列出，新的《結算辦法》將周轉金和藥品集采預付款分別明確。 每年1月初，市醫保經辦機構對兩年內未違反醫療保險有關管理規定的市內公立定點醫療機構預撥周轉資金和集采預付款，分別用于公立定點醫療機構為參保人提供醫療服務和開展藥品、醫用耗材集中帶量采購專項預付的資金周轉。周轉金額度為該醫療機構上年度統籌基金記賬住院醫療費用的月平均值的２倍，集采預付款額度為該醫療機構上年度藥品和醫用耗材集中采購約定采購金額的30%。
（七）調整月預結算預付規則。
根據國家技術規范，結合我市實際，對月度預結算撥付費用內容進行修訂，定點醫療機構月度預結算費用=住院記賬費用×90%-扣（罰）款費用。此項調整可提高定點醫療機構在進行月度預結算的工作效率。
（八）調整了年終清算結余獎勵和超支分擔機制。
為激勵醫療機構合理控費，對記賬金額低于應償付金額的，清算金額由原記賬金額的103%提高至105%。對記賬金額高于應償付金額的，115%（含）以內部分，由區域調節金按照比例予以分擔，其中三級醫療機構分擔75%、二級醫療機構分擔70%、一級醫療機構分擔65%；超出115%部分，區域調節金不再分擔。
（九）新增特殊病例評議制度。
新的《結算辦法》對運用創新醫療技術進行救治的病例或疑難急危重癥等特殊病例，年終清算后各定點醫療機構可向市醫保經辦機構提出申請，由市醫保經辦機構組織專家評審，評審通過的病例可按照以下公式重新計算分值：（該病例住院醫療總費用/當年度全病種次均住院醫療總費用）*1000；評審不通過的病例仍按常規方法計算分值。
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