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揭陽市人民政府關(guān)于印發(fā)揭陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整方案的通知

揭府規(guī)〔2020〕7號(hào)

各縣（市、區(qū)）人民政府（管委會(huì)），市政府各部門、各直屬單位：

　　《揭陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整方案》已經(jīng)市人民政府六屆79次常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。實(shí)施過程中遇到的問題，請(qǐng)徑向市醫(yī)療保障局、財(cái)政局反映。

　　揭陽市人民政府

　　2020年10月23日

揭陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整方案

　　為進(jìn)一步加強(qiáng)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，保障參保人基本醫(yī)療需求，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，結(jié)合揭陽實(shí)際，制訂如下調(diào)整方案。

　　一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)及待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　（一）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

　　城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)按每人每年280元的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。

　　（二）住院起付標(biāo)準(zhǔn)

　　1.本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院300元，二級(jí)醫(yī)院500元，三級(jí)醫(yī)院700元。

　　2.市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（即屬當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下同）住院的起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為1200元。

　　（三）住院報(bào)銷比例

　　1.本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報(bào)銷比例分別為：一級(jí)醫(yī)院90%，二級(jí)醫(yī)院80%，三級(jí)醫(yī)院70%（縣域三級(jí)醫(yī)院75%）。

　　2.市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報(bào)銷比例為60%。

　　3.參保人在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外非當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其醫(yī)療費(fèi)用不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍（因急診、急救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按揭府辦〔2011〕74號(hào)文規(guī)定執(zhí)行）。

　　4.對(duì)特殊病種（只限確診為惡性腫瘤、身體器官功能不全達(dá)到血液或腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)重疾病、器官移植及器官移植后抗排斥治療）患者在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷給予傾斜，報(bào)銷比例分別為：一級(jí)醫(yī)院90%，二級(jí)醫(yī)院85%，三級(jí)醫(yī)院80%。

　　（四）住院報(bào)銷限額

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金每人年累計(jì)實(shí)際支付限額30萬元，限額內(nèi)個(gè)人自付及超限額部分的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷按大病保險(xiǎn)制度執(zhí)行。

　　二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　（一）住院起付標(biāo)準(zhǔn)

　　1.本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)院300元，二級(jí)醫(yī)院500元，三級(jí)醫(yī)院700元。

　　2.市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為1200元。

　　（二）住院統(tǒng)籌基金支付比例

　　1.參保職工（包括在職、退休，下同）在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付比例為90%。

　　2.參保職工在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付比例為75%。

　　3.參保職工在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及市外非當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其醫(yī)療費(fèi)用不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍（因急診、急救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按揭府〔2017〕61號(hào)文規(guī)定執(zhí)行）。

　　4.對(duì)特殊病種（只限確診為惡性腫瘤、身體器官功能不全達(dá)到血液或腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)重疾病、器官移植及器官移植后抗排斥治療）的參保職工在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷給予傾斜，報(bào)銷比例統(tǒng)一為95%。

　　（三）住院統(tǒng)籌基金支付限額

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金每人年累計(jì)實(shí)際支付限額30萬元，限額內(nèi)個(gè)人自付及超限額部分的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷按大病保險(xiǎn)制度執(zhí)行。

　　三、大病保險(xiǎn)制度

　　參保人在保險(xiǎn)期間超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付待遇后，個(gè)人年度累計(jì)自付的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用（包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額內(nèi)應(yīng)由個(gè)人支付的住院費(fèi)用、超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額的住院費(fèi)用，以下簡(jiǎn)稱“自付費(fèi)用”）超過1萬元以上的，由承保機(jī)構(gòu)按以下標(biāo)準(zhǔn)賠付：

　　（一）城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)參保人，自付費(fèi)用年度累計(jì)超過1萬元以上部分，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，由承保機(jī)構(gòu)按65%的比例賠付；在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，由承保機(jī)構(gòu)按60%的比例賠付；年度累計(jì)賠付限額為25萬元。

　　（二）城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)參保人，自付費(fèi)用年度累計(jì)超過1萬元以上部分，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，由承保機(jī)構(gòu)按90%的比例賠付；在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，由承保機(jī)構(gòu)按85%的比例賠付；年度累計(jì)賠付限額為40萬元。

　　四、困難群眾醫(yī)療保障待遇

　　按照《揭陽市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)揭陽市加強(qiáng)困難群眾醫(yī)療保障工作實(shí)施方案的通知》（揭府辦〔2018〕20號(hào)）執(zhí)行。

　　五、其他

　　（一）城鄉(xiāng)居民實(shí)行按年繳費(fèi)，每年9月1日至12月31日集中參保繳納，并從次年1月1日起享受待遇。

　　（二）從2022年起，省對(duì)城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　（三）今后省對(duì)異地就醫(yī)管理有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　（四）取消新生兒隨母享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策。經(jīng)審核符合條件的新生兒，在當(dāng)年醫(yī)保年度內(nèi)可以按規(guī)定中途參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。其中，出生3個(gè)月內(nèi)（含）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的新生兒，其出生到參保前發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用給予報(bào)銷；出生超過3個(gè)月參保繳費(fèi)的，從繳費(fèi)次月起享受醫(yī)保待遇。

　　六、實(shí)施時(shí)間

　　本方案自2021年1月1日起施行，有效期5年，《揭陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整方案》（揭府辦〔2019〕43號(hào)）同時(shí)廢止。