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揭陽市人民政府辦公室關于印發揭陽市生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案的通知

　　揭府辦〔2020〕30號

各縣（市、區）人民政府（管委會），市政府各部門：

　　《揭陽市生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案》已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真組織實施。實施過程中遇到的問題，請徑向市醫保局反映。

　揭陽市人民政府辦公室

　　2020年4月24日

揭陽市生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案

　　為進一步推動建立更加公平更可持續社會保障制度，根據《中華人民共和國社會保險法》、《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案的通知》（粵府辦〔2019〕24號）、《廣東省職工生育保險規定》（廣東省人民政府令第203號）等有關規定，結合我市實際，制定本實施方案。

　　一、總體要求

　　（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，深入貫徹習近平總書記對廣東重要講話和重要指示批示精神，堅持以人民為中心，堅持新發展理念，遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路，推進兩項保險合并實施，穩步擴大參保覆蓋面，強化基金共濟能力，創新運行管理機制，提升管理服務效能。

　　（二）主要目標。按照“四統一、兩確保”，即統一參保登記、統一基金征繳和管理、統一醫療服務管理、統一經辦和信息服務、確保職工生育保障待遇不變、確保制度可持續性的要求，實現兩項保險合并實施，建立適應我市經濟發展水平、優化保險管理資源、促進兩項保險健康可持續發展的制度體系和運行機制。

　　二、主要內容

　　（一）統一參保登記，實現應保盡保

　　1.同步推進擴面。用人單位在參加職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）的同時，應為本單位在職職工同步參加生育保險。

　　2.實施精準擴面。實施過程中要完善參保范圍，結合全民參保登記計劃摸清底數，統籌推進原來參加職工醫保而未參加生育保險的人群按規定納入保障范圍，促進實現應保盡保。

　　（二）統一基金征管，強化共濟能力

　　3.統一基金征繳和管理。兩項保險基金統一征繳，統一繳費基數。我市生育保險和職工醫保合并實施，通過整合兩項保險基金，增強基金統籌共濟能力。同時根據職工醫保基金支出情況和生育待遇的需求，按照基金收支平衡原則，建立費率確定與動態調整機制，確保基金安全。

　　（1）繳費基數和比例：國家機關、財政全額撥款事業單位按職工工資總額的6.4%（含生育保險費率0.4%）繳納；其他用人單位按職工工資總額的6.7%（含生育保險費率0.7%）繳納，職工個人按本人工資的2%繳納。職工個人不繳納生育保險費。個人工資總額高出上年度全市城鎮單位在崗職工月平均工資300%的部分，不計入繳費基數；低于上年度全市城鎮單位在崗職工月平均工資60%的，以上年度全市城鎮單位在崗職工月平均工資的60%為繳費基數。

　　（2）劃入個人賬戶比例：用人單位繳納的基本醫療保險費中以職工個人繳費工資的6%為基數，按不同年齡段不同比例劃入個人賬戶，即35歲以下的劃入20%；36至45歲的劃入25%；46歲至退休前劃入30%；退休人員劃入32%。

　　4.建立基金征收協同機制。按省規定要求，加快推進基本醫療保險征收市級多方協同工作機制建設，落實稅務、人力資源社會保障、醫療保障、財政等部門統一數據共享交換、統一業務規范和數據交換規則、統一問題協同工作機制，進一步提升數據共享交換效率，提升基金對賬質效，切實保障繳費人權益。

　　5.規范基金財務管理。生育保險基金并入職工醫保基金，不再單列生育保險基金收入，在職工醫保統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。職工醫保基金納入財政專戶管理，嚴格執行社會保險基金財務管理和國家統一的會計制度，及時調整會計科目和報表，做好基金核算、統計和劃轉等工作。

　　（三）統一監督管理，規范醫療行為

　　6.規范醫療服務管理。兩項保險合并實施后，實行統一的定點醫療服務管理，全市所有醫保定點醫療機構均可按規定為參保人提供生育醫療服務。醫保經辦機構與定點醫療機構簽訂醫療服務協議時，將生育醫療服務有關要求和生育費用增長率等指標補充到定點醫療服務協議中，強化對生育醫療服務的監控。統一執行廣東省基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務設施標準。職工生育發生的基本醫療費用不設自付比例及起付線，其中床位費支付標準按照職工醫保標準執行。

　　7.統一醫療費用結算管理。將生育醫療費用納入醫保支付方式改革，住院分娩醫療費用實行按病種（分值）付費，門診產前檢查實行按人頭付費，規范醫療服務行為，具體費用結算管理辦法由市醫療保障部門牽頭有關部門另行制定。實現在統籌區內生育醫療費用直接結算，加快推進生育醫療費用異地就醫直接結算工作。2020年6月底前，全面完成市內聯網結算，聯網結算具體經辦流程由市級醫保經辦機構另行制定。參保人享受生育醫療費用報銷待遇資格條件，與職工醫保一致，即待遇享受自繳費次月起，用人單位停止繳費的，次月起停止待遇。

　　8.強化基金監督管理。完善醫保智能監控系統建設，充分利用醫保智能監控系統，強化監控和審核，控制生育醫療費用不合理增長。堅持基金收支運行情況公開，加強內部控制，強化基金行政監督和社會監督，確保基金安全運行。建立健全行政執法監管體系，提高行政監管能力，大力查處臨時參保、掛靠單位參保等投機參保行為。

　　（四）統一經辦服務，提升管理效能

　　9.統一經辦服務管理。兩項保險合并實施后，經辦管理統一由醫保經辦機構負責，經費列入同級財政預算。優化管理資源，規范經辦流程，實現生育保險和職工醫保“一個窗口辦事、一站式服務”，方便群眾辦理業務，節約經辦運行成本。

　　10.統一信息系統管理。充分利用醫療保險信息系統，將生育保險醫療費用結算平臺并入醫療保險結算平臺，實行信息系統一體化運行。積極推進“互聯網+”行動，加快服務信息化，方便群眾通過網絡等方式查詢參保、繳費、待遇、津貼支付、退保等基本信息。

　　11.完善數據統計分析。健全完善信息統計分析，準確全面記錄生育醫療費用、生育津貼待遇支出情況，確保及時全面準確反映生育保險制度運行、待遇享受和待遇支付等情況，做好基金運行分析。

　　（五）統一保障政策，確保待遇不變

　　12.兩項保險合并后的職工生育保險待遇繼續按照《廣東省職工生育保險規定》《揭陽市職工生育保險規定》等有關規定執行，生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規定》《廣東省職工生育保險規定》《廣東省實施〈女職工勞動保護特別規定〉辦法》等法律法規規定的產假期限執行，所需資金從職工醫保基金中支付。省對生育保險政策有新規定的，由市醫療保障部門負責牽頭有關部門適時調整。

　　積極推進生育醫療費用、生育津貼等待遇支付項目網上辦理，讓“數據多跑路，群眾少跑腿”，醫療保障、政務服務數據管理、衛生健康等部門加強協調聯動，共同做好生育保險網上辦理、聯網結算等工作。

　　（六）統一風險管控，確保制度可持續

　　13.加強基金風險研判。建立健全基金運行分析研判機制，對參保人員結構變化、基金收支平衡、醫保支付方式改革、醫藥采購和價格改革、全面二孩政策后出生率變化等因素對基金運行的影響進行全面評估，增強風險防范意識和制度保障能力。

　　14.強化對基金風險預警。強化收支預算，合理控制基金累計結余水平，跟蹤分析合并實施后的基金運行情況和支出結構，制定科學的生育保險監測指標。按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅持從實際出發，從保障基本權益做起，合理引導預期，確保基金安全、穩定、可持續運行。

　　三、保障措施

　　（一）加強組織領導。兩項保險合并實施關系到職工切身利益，涉及面廣、政策性強。各縣（市、區）人民政府、各有關單位要高度重視，加強領導，認真落實工作責任，將兩項保險合并實施納入健全完善全民醫保體系工作全局，按本實施方案要求，有序推進相關工作，實現兩項保險合并實施。

　　（二）加強統籌協調。各級醫療保障部門要切實履行牽頭抓總責任，完善相關政策措施。各級財政部門要會同有關部門做好基金監管工作。各級人力資源社會保障部門要配合改革，實現兩項保險統一經辦管理。各級稅務部門要根據改革要求，實現兩項保險統一征收管理。各級衛生健康部門要規范生育醫療服務行為，建立完善控制醫療費用過快增長的約束性措施。其他相關部門要大力配合，協同推進開展工作。

　　（三）加強制度建設。市醫療保障部門負責牽頭深入調查、綜合研究、精確測算，不斷完善醫療保障制度，做到與中央、省的改革部署相一致，與地方經濟社會發展規劃相配套，與醫療保障重大改革部署相銜接。

　　（四）加強宣傳引導。各地要廣泛利用廣播、電視、網絡、新媒體等方式，準確解讀相關政策，大力宣傳兩項保險合并實施的重要意義，讓社會公眾充分了解合并實施不會影響參保人享受相關待遇，且有利于提高基金共濟能力、減輕用人單位事務性負擔、提高管理效率，形成正確輿論導向，營造良好社會氛圍。

　　本方案自2020年5月1日起施行，有效期5年。之前規定與本方案不一致的，按本方案執行。