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　　《揭陽市職工基本醫療保險實施辦法》

　　政策解讀

　　2022年7月31日，揭陽市人民政府印發了《揭陽市人民政府辦公室關于印發揭陽市職工基本醫療保險實施辦法的通知》（揭府規〔2022〕6號，以下簡稱《實施辦法》）?，F將《實施辦法》相關政策要點解讀如下：

　　一、《實施辦法》出臺的背景

　?。ㄒ唬?021年12月，《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）要求各地市要完善門診保障機制、改進個人賬戶，并于7月1日起實施。

　　（二）2022年2月，廣東省醫療保障局 廣東省財政廳聯合印發《關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號），要求2022年底前各地市要逐步規范職工基本醫療保險的繳費基數、繳費率、繳費年限等籌資政策，2023年底前不符合國家和省醫保待遇清單要求的制度政策要全部清零。

　?。ㄈ?017年揭陽市人民政府印發的《揭陽市城鎮職工基本醫療保險規定》（揭府〔2017〕61號）將于2022年9月30日到期，應當重新制定。

　　二、《實施辦法》的主要內容

　　《實施辦法》共九章五十四條。主要包括總則、基本醫療保險費的籌集、保險關系轉移接續、統籌基金和個人賬戶、基本醫療保險待遇、職工大病保險制度、經辦服務和費用結算、基金管理和監督、附則九方面內容。

　　三、《實施辦法》的主要特點

　　（一）完善靈活就業人員參保政策。

　　1.明確靈活就業人員的覆蓋范圍。靈活就業人員是指在法定勞動年齡內的本市行政轄區內無雇工的個體工商戶；未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員；依托電子商務、網絡約車、網絡送餐、快遞物流等新業態平臺實現就業，且未與新業態平臺企業建立勞動關系的新型就業形態從業人員；國家和省規定的其他靈活就業人員。

　　2.規定靈活就業人員的繳費基數和繳費費率。

　　靈活就業人員以個人申報（按月）的工資收入作為繳費基數，其保險費由個人全額繳納，繳費費率為8%（設個人賬戶2%）。

　　3.設定待遇享受等待期6個月。靈活就業人員初次參加基本醫療保險的，自在本市辦理參保繳費之月起，6個月后享受基本醫療保險待遇。

　?。ǘ┟鞔_職工繳費基數的上下限。根據省待遇清單要求，明確職工及靈活就業人員繳納基本醫療保險費的月工資基數的上限和下限。上限為不超本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的300%；下限為不低于本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的60%。

　?。ㄈ┱{整職工累計繳費年限。我市職工基本醫療保險一直執行15年的最低繳費年限制度，參保人達到法定退休年齡，且符合醫保繳費年限滿15年條件的，退休后不再繳納基本醫療保險費，享受基本醫療保險退休待遇。《實施辦法》根據省待遇清單要求，自7月1日起我市采取逐年調整繳費年限方式。至2030年1月1日符合省規定的男職工30年，女職工25年。我市職工參保人退休時繳納基本醫保費的年限：

　　2022年7月1日起，男17年，女17年。

　　2023年1月1日起，男18年，女18年。

　　2024年1月1日起，男20年，女20年。

　　2025年1月1日起，男22年，女22年。

　　2026年1月1日起，男24年，女24年。

　　2027年1月1日起，男26年，女25年。

　　2028年1月1日起，男28年，女25年。

　　2029年1月1日起，男29年，女25年。

　　2030年1月1日起，男30年，女25年。

　　參保人員達到法定退休年齡，繳費未達到規定年限的，用人單位或參保人員可以選擇按月繳費或一次性繳費至規定年限或者申請終止其職工基本醫療保險關系。繳費達規定年限后，享受基本醫療保險退休待遇。

　?。ㄋ模┙㈤T診共濟保障機制。

　　1.改革個人賬戶。對個人賬戶的劃入結構進行了調整。在職職工個人繳費部分（參保繳費月基數的2%）全部劃入個人賬戶，用人單位繳納費用不再劃入個人賬戶，退休人員個人賬戶由職工醫保統籌基金按定額劃入，月劃入額度為2021年我市基本養老金月平均金額的2.8%，即103元。通過對醫保個人賬戶和統籌基金的資金結構調整，置換出部分資金用于“門診共濟”，使得醫保個人賬戶擁有互助共濟的功能，個人賬戶沒有，個人賬戶的積累仍歸個人使用。

　　2.擴大并規范個人賬戶使用范圍。醫保個人賬戶可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用；在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；配偶、父母、子女參加居民醫保等的個人繳費；參保人員本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用；在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用及其他符合國家、省規定的費用。

　　3.建立普通門診制度。

　?。?）支付限額：普通門診不設起付線，2022年度每人年最高支付限額700元（因上半年在職職工個人賬戶單位繳費部分已劃入資金），2023年1月1日起最高支付限額提高至1400元。參保人門診就醫同一天統籌基金最高支付限額為140元（含一般診療費統籌基金支付），其余部分由參保人自付。限額在當年度使用，不能結轉下一年度，不能轉讓他人使用。

　?。?）支付比例：年度最高支付限額以下的政策范圍內醫療費用，由統籌基金按比例支付。其中一般診療費統籌基金支付70%，個人支付30%；除一般診療費外的基本醫療費用統籌基金支付比例為：三級醫院就診在職人員支付比例60%，退休人員支付比例65%；二級醫院就診在職人員支付比例70%，退休人員支付比例75%；基層醫療機構就診在職人員支付比例80%，退休人員支付比例85%。

　?。?）門診就醫：參保人可在市內選擇2家定點醫療機構作為本人的門診定點機構。長期異地就醫人員選擇1家當地定點醫療機構，作為本人異地門診就醫定點醫療機構。選定服務可通過線上渠道，也可到定點醫療機構或醫療保險經辦機構辦理。

　　（五）細化保險關系轉移接續辦法。

　　1.職工、城鄉居民醫療保險關系可相互轉接。參保人員已連續2年（含）以上參加我省基本醫療保險，因就業等個人狀態變化在居民醫保和職工醫保間切換參保關系，中斷繳費3個月以內的，辦理補繳手續后，當月即可享受待遇，中斷期間的待遇可按規定追溯享受。中斷繳費3個月以上的，待遇享受等待期為6個月。

　　2.職工參保人在本省其他地市轉入本市就業的，醫保關系隨本人轉移，實際繳費年限累計計算。在轉移接續前中斷繳費3個月（含）以內的，可按規定辦理中斷繳費期間的職工醫保費補繳手續，繳費當月即可享受待遇，中斷期間的待遇可按規定追溯享受。中斷繳費3個月以上的，待遇享受等待期為6個月。

　　3.從外市轉入本市的參保人員達到法定退休年齡時，需滿足累計繳費不低于本市規定的繳費年限（市外實際繳費年限可合并累計）且在本市的實際繳費年限不低于10年的兩個條件，才可以享受醫保退休待遇。